〔「家族の会スワロー」入会申込書〕 嚥下障害家族の会の設立趣意に賛同し、家族の会への入会を希望します。 |
| １.お名前 | |
| ２.ふりがな | |
| ３.ご住所 | 〒 |
| ４.E-mail | |
| ５.TEL | （ ） |
| ６.FAX | （ ） |
| ７.※参考までにお伺いいたします。（該当するものに○をしてください） １.脳卒中患者 ２.家族 ３.医療従事者 ４.行政関係者 ５.福祉関係者 ６.一般市民 ７.その他（ ） |
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| ８.メーリングリストへの参加を希望しますか？ 希望される場合、確認のため再度メールアドレスをご記入ください。 |
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| ９.入会に際し、何かご希望があれば記入をお願いいたします。 | |
| 上記入会申込書をプリントアウト後、必要事項にご記入の上、Faxまたは郵送にてお申込みをお願いいたします。 E-mailにてお申込みの場合は、このページをコピー後メール作成画面に貼り付け、必要事項をご記入のうえ、送信してください。 |